胡大一:不懂双心不懂心，学好双心才懂心 （十五）
原创 胡大一大夫 2026-10-20 08:00 河北
近见到一位62岁女性患者。
一、问病情：
患者主诉，丈夫也不时补充细节。8年来，间断午夜或凌晨出现恶心、呕吐，大便急便、水样便。近年来，发作越来越频繁，近一年几乎每周都有发作。
8年前也偶尔有类似发作，未去治疗。
二、问睡眠和心情、情绪：
入睡没问题，早睡，睡眠浅，深睡眠时间短。
我问：白日有疲劳感吗？
患者答：有，而且明显。
我问：心情和情绪有什么变化吗？
患者答：容易急躁，但无情绪低落，总体还行。
三、问生活工作经历和事件：
我问：8年前或更早发生恶心、呕吐和急便前有什么工作或生活上不愉快的事儿吗？
患者答：没有
我问：退休了吗？（患者62岁）
患者答：退休6年了。
我问：过去做什么工作？工作压力大吗？
患者答：一直做财务工作，压力很大。
四、问性格：
我问：性格呢？工作面对压力如何应对呢？
患者答：性格追求完美，工作一丝不苟，要求标准很高，能达到“强迫症”的程度，事无巨细，亲力亲为，不敢发生丝毫差错。
五、问患病以来诊治的经过：
去过哪些医院？什么科室？医生的诊治意见？有没有效果？现在还有什么不舒服和未解决的问题？我能帮您什么？
患者和丈夫一起回答：
1.开始和至今，多次呼叫120看急诊。每次急诊的结论都是没有器质性疾病。给予静脉输液，观察后，医生让回家休养。
2、到北京***医院（综合医院）的心内科和北京**医院（心血管专科医院）看心内科。
我问：恶心呕吐和急便是消化科症状，为啥去北京看心内科和心血管专科呢？
患者丈夫回答：刚才忘记说了，在恶心呕吐和急便的同时有心悸和胸部突突跳的感觉。担心是心血管问题。心血管问题有突发生命危险。
我认真看了患者的病历资料，患者血压、血糖（空腹、餐后和糖化血红蛋白）正常，血压包括动态血压正常。低密度脂蛋白胆固醇3.23mmol/L，医生建议用瑞舒伐他汀，近查低密度脂蛋白胆固醇1.58mmol/L。
冠状动脉CT，冠状动脉左主干，前降支回旋支和右冠状动脉无狭窄。颈动脉超声，无狭窄，无斑块，超声心动图正常。
我说：您没有心血管问题啊！该查的、不该查的都查过了，没必要服用瑞舒伐他汀。
我问：北京的心血管专科没查出有心血管问题，您看过消化科吗？（我想一定做过胃肠镜）
患者丈夫答：看过消化科，在当地医院做过胃肠镜，没事，检查资料没有带过来。因为找您看，还是想明确有没有心脏病危险。
我继续翻阅病历资料，发现患者还有一份复印的上海**医院神经科住院的病历。主诉是头痛。
我问：您怎么没有讲到头痛的问题呢？
患者回答：头痛有5年了，阵发性疼痛，无头晕，无眩晕，头痛不是很经常。
近一年还出现突然一身大汗。专程去上海**医院，脑血管CT和磁共振全查了，都没问题。
我问：那出院时医生建议怎么治疗头痛呢？
患者答：医生开的是德巴金（治疗癫痫的药）
我问：有效吗？
患者答：不但没效，吃了药咽喉部“发抖”，不能忍受，吃了三天就停了。
我问：消化科怎么治疗呢？
患者答：也开过不少中西药，治恶心呕吐和调理大便，都不管用。
我的思考：
1患者最主要的症状是恶心呕吐与急便。由于同时伴有心悸与胸部不适，她与丈夫最担心有突发生命危险的是心血管疾病，求助于急诊心血管内科。
之后又出现了5年的头痛，去查神经科。消化科也排除了器质性痛，之后还有间隙大汗，临床存在身体多部位，多样化的躯体症状，头痛医头，脚痛医脚。去了各大城市，最好的专科，看了心血管、神经和消化专业，均未查出器质性疼痛的病因，而且给出的治疗方案都无效，有的药物还有不可耐受的副作用。
各专科都下结论无自己专科的问题，但无任何科室和医生告诉患者病痛是什么问题？病因何在？使患者长达8年查不出疾病的折磨。
实际患者长年的工作压力与性格的追求完美，“强迫”自己把工作做到极致，长年的压力导致的情绪急躁，驱使多部位、多样化症状，而即使过度的全面检查找不到器质性病因和睡眠问题伴白日明显疲劳，是焦虑，经植物神经紊乱导致的，一根藤上的三个苦瓜。我建议先试用舍曲林。为了确保临床决策不出重大失误，我用手机联系了不在身边的精神科长期合作的曲姗医生，我只叙述病情，不谈自己的诊治意见。希望得到精神心理专科医生的指导，尤其是药物选择方向的指导，曲姗大夫又补充问了一些细节后，果断给出了诊治意见，诊断上与我完全一致。治疗药物她建议首选地文拉法辛，每日与早餐同服，先用50mg，规律服用2周，如果好转不明显，可加量至100mg，之后规律服用至少1年。
我问曲姗大夫，为什么首选地文拉法辛。
曲姗大夫答：这个药对头痛的缓解更有效。
德巴金不宜使用。
我让患者加了我个人的微信，叮嘱她用药过程中有任何疑问，随时沟通，并建议常规增加量化有氧运动。
2026年10月12日
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