胡大一:不懂双心不懂心，学习双心才懂心——双心医学病例分享（三）

原创 胡大一大夫 2026-10-22 08:00 河北

按：该病例体现了“双心医学”的重要性——在处理器质性病变（斑块、血脂）的同时，必须识别并干预背后的心理焦虑和睡眠问题，才能真正改善患者的生活质量。

【基本情况】

患者，男性，43岁。

去年9月体检发现：甘油三酯高（3.34 mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇高（4.21 mmol/L）和总胆固醇高（6.20 mmol/L）。左锁骨下动脉超声显示有动脉粥样硬化斑块。血压、血糖正常。未用药，注意调整饮食。

今年3月复查：甘油三酯从3.34 mmol/L降至1.98 mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇从4.21 mmol/L升至4.33 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇稍低。超声结果：锁骨下动脉粥样斑块明显增大。

【咨询问题】

这次就诊主要目的是咨询：

如何干预锁骨下动脉粥样硬化斑块？

斑块能否逆转？

如何防控心血管风险？

【沟通内容】

了解到患者不吸烟，近年来喝酒也较少。

我进一步向患者问：“食欲如何？睡眠好吗？”

患者回答：“食欲可以，睡眠不好。入睡慢，12点多睡觉，6点醒。睡眠质量不好。”

我问：“白天会感疲劳吗？”

患者答：“白天疲劳，中午需午休20分钟。”

问：“身体上有什么不舒服吗？”

答：“有。去年有剧烈头痛，恶心，到医院查了脑CT、磁共振，未发现异常。近来头晕较频繁。右上腹痛做了腹部超声，胆肝脾胰无异常；做了胃镜，有胃炎，医生说无大碍。有次突然腰痛，到北医三院做了全面检查，医生说没有问题，2～3天后好了。”

问：“有耳鸣、出汗吗？”

答：“汗不多，有耳鸣，右耳明显，外界声音大时，右耳有回声。”

问：“去耳鼻喉科看过吗？”

答：“看过，耳鼻喉科没有发现任何器质性疾病，没给治疗。”

问：“有规律运动吗？”

答：“想运动，喜欢游泳，每周1～2次。但游快了，会感疲劳。跑步时，也显力不从心，无胸闷憋气，但跑快了会大汗淋漓。近一年疲劳感明显，耳鸣、关节疼与睡眠不好、疲劳有关。”

问：“工作有压力吗？近来工作生活发生过什么不顺心的事吗？”

答：“过去工作有压力，也焦虑。现年龄过40了，前段时间感冒转气管炎，从白痰变黄粘痰，用了抗生素，转为白稀痰，迁延不愈，觉得身体不如以前。自己主动减了工作负荷，工作压力比之前要减轻了，近来生活工作没发生过什么事儿。”

问：“您的性格呢？容易担心？情绪怎样呢？”

答“总体情绪还行。20岁时不懂焦虑，30岁阶段有过明显焦虑，创业压力大，喝酒应酬也多。进入40岁，焦虑有所减轻，但肯定仍有，如人生未来啊，孩子还小。现在主要担心身体出问题，尤其发现锁骨下动脉斑块，并且很快增大。感冒也不容易好，体质大不如前。与张雪峰老师年龄类似，他的猝死，也会引起我对自己心血管意外的担心。”

【临床决策】

与北大人民医院精神心理科曲姗医生讨论：

1. 患者此次挂号就诊主要问的问题是：锁骨下动脉斑块可否逆转？

① 健康生活方式：不吸烟，酒也喝得少。有运动意愿，力不从心、睡眠和情绪请曲大夫回答。

② 干预动脉粥样硬化的危险因素： 重点是降好低密度脂蛋白胆固醇。建议用匹伐他汀 2mg 和依折麦布 10mg，2～3个月后复查血脂、肝功能、肌酸激酶。

甘油三酯已明显下降，目前不再加药。可注意饮食，控制碳水化合物，尤其精加工米面要少吃，要控制甜品和糖。逐渐增加有氧运动。不要喝酒。

高密度脂蛋白胆固醇低，主要通过逐渐增加有氧运动。

2. 患者本次就诊中未表达过的问题：

经详细问诊（5问）了解到患者有睡眠障碍，身体多部位多样化症状，分别去了神经科、消化科、骨科和耳鼻喉科就诊，都未发现症状部位的器质性病变。（分科过细，铁路警察各管一段，都只关注自己领域的器质性病，耳、鼻、颈、腰、胃等各科一段，都只关注自己局部的不适症状，头痛、头晕、腰痛、耳鸣，头痛医头，脚痛医脚，很少关注有病的人和人生。没有急性精神心理创伤，但有慢性焦虑障碍，中年时因创业、工作压力大，焦虑过。现在年过40岁，明显担心身体健康隐匿的问题，尤其担心发生心血管事件。

曲姗大夫建议：与早餐同服度洛西汀。起始用 30mg，逐渐增加至 60～90mg。

留下手机微信联系方式，开始随访互动。

胡大一

2026年4月1日

【案例反思】

这是一个从单纯生物医学模式转向生物-心理-社会医学模式的典型案例。对于这类“看似健康但主观极其痛苦”的中年患者，医生需要通过深度的问诊（如案例中的五问），拨开斑块的迷雾，看到背后那颗焦虑、疲惫的心。

具体诊疗建议也体现了心内科与心理科联动的必要性。

躯体治疗：针对明确的动脉粥样硬化风险，给予“他汀 + 依折麦布”的强化降脂方案，并进行饮食与运动指导。

心理干预：识别出患者处于“慢性焦虑障碍”状态。中年创业的压力病史、对身体衰老的过度敏感，使其处于一种高警觉状态。通过服用度洛西汀（抗焦虑/抗抑郁药，对躯体疼痛亦有疗效）来调节神经递质，是从根本上改善其睡眠和体力不支的关键。

几何体

2026年4月9日

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