不懂双心不懂心，学习双心才懂心——双心医学病例分享（六）

原创 胡大一大夫 2026-10-25 08:00 北京

按：心脏不仅是一个生物学泵，还是情绪的靶器官。本病例通过“心脏病学+精神医学”的双重视角，成功将一位焦虑患者拉回到科学管理、带病生存的正常轨道，体现了医学的人文温度与科学理性的回归。

患者，女性，65岁。身高 156 cm，体重 50kg，BMI 20.5。

【主诉及基本情况】

今年2月份，没有症状。因去医院复查肺结节，医生说需要手术，因此被要求常规到心内科做冠状动脉CT，排查冠心病。

冠状动脉CT显示，冠状动脉三支病变。医院要求做冠状动脉造影。结果显示：右冠状动脉优势型。左主干无狭窄，前降支近中段弥漫性狭窄，最重处狭窄80%。第一对角支狭窄60%，第二对角支狭窄70%，回旋支近段弥漫性狭窄，最重处狭窄85%，右冠状动脉狭窄60%。平时运动不受限，无不适。

超声心动图与心电图正常。动态心电图有房性早搏和短阵性房性心动过速。

有高血压近十年。现上午血压150/80mmHg。血压波动很大。

血脂高，医用瑞舒伐他汀，每天10mg，10年。用药前血脂情况记忆不清。用瑞舒伐他汀后，低密度脂蛋白胆固醇2.6mmol/L，甘油三酯正常。

血糖正常，不吸烟，不饮酒，查出冠状动脉病变后，医生建议支架或搭桥，并嘱咐不能运动，运动有风险。

2026年3月初，来北京看了我的门诊。我建议不支架、不搭桥，可做运动负荷心电图或心肺运动试验，瑞舒伐他汀基础上，加用依折麦布10mg，把低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L以下。

患者在当地医院复诊时，建议皮下注射伊优诺单抗，每两周一次，同时每日服用瑞舒伐他汀5mg。后来伊优诺单抗减为每三周注射一次。最近复查血常规、生化指标，低密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。血糖控制较前高（2月底是6.17mmol/L，4月6.28mmol/L。

最近凌晨3点起床、上厕所，回来躺下后，感到胸闷和憋气，大约4点后胸痛，5点钟含硝酸甘油，十多分钟后胸痛减轻。

次日，一上午持续胸痛，伴频繁打嗝。站立或平卧时间久了，后背酸痛持续大约1小时。近来胸痛伴打嗝发生更加频繁，偶有咽部发紧。

睡眠不好，入睡困难，易醒，醒后再难入睡。有鼾症。

平时性格温和。但自从发现冠状动脉病变后，很担心心脏风险，情绪低落，兴趣减退，容易生气。生气时，更易出现打嗝。

因医生说，运动有危险，不敢运动。白天只是缓慢散散步。

日常活动，包括散步时，身体无症状。

除了坚持用降脂药，每天早餐服吲哚布芬100mg和麝香保心丸每日三次，每次2粒。

【咨询问题】

1. 做了冠状动脉造影后出现的这些症状，造影前从未有过的症状是否是冠心病加重导致？下一步是否支架或搭桥？

2. 打嗝是否是胃的问题，是否需要去医院做胃肠镜？

【临床决策】

与北大人民医院精神心理科曲姗医生同时上线，与患者和家属讨论下一步诊疗方案：

1. 冠心病的情况稳定，坚持降胆固醇和口服吲哚布芬。麝香保心丸用后，症状并无改善，可停药。

2. 应循序渐进，逐步增加有氧运动和抗阻运动。

3. 现症状与冠状动脉造影的结果无因果关系。因为①症状发生在冠状动脉造影之后，之前没有。知道造影结果后，有明显情绪低落和睡眠变差、运动量减少和身体不适；②胸部、后背、咽部症状均与运动无关，并且持续时间1小时至半天，不符合心绞痛的症状特征。心电图与超声心动图没有心肌梗死的表现。

4. 体感多部位和多样化的症状，包括血压波动大，很难用某一器官或系统的器质性病解释。不需要进一步检查，包括无需做胃镜，也不需要做支架和搭桥。

5. 曲姗医生建议服用舍曲林，从小剂量开始，最后可能需要加至2片（每片50mg）。

【点评】

1. 这位患者因肺结节复查，导致做冠状动脉CT和造影发现的病变（病）与患者检查前没有，查出后的身体多处多样化不适（症），二者是分离的。

“病”（病变）处于稳态，主要落实“五大处方”，保守治疗。

而“症”——症状是因发现病变后的担心、不安，又不知有无必要做支架或手术所致。情绪变化，睡眠障碍和躯体不适是“一条藤上的三个苦瓜”。需用药物。

2. 对于无症状，或有症状，但病情稳定的患者，因心血管之外的其他脏器疾病，如需手术、麻醉，甚至胃肠镜检查，是否都需要常规做冠状动脉CT排查冠状动脉病变？CT发现病变是否都需做冠状动脉造影？只要造影发现≥70%的狭窄，是否都需要支架或搭桥后，才能做肺部手术或脑部手术，或才能做无痛胃肠镜所需的麻醉？

这一流程已成为普遍的例行“规则”，是否恰当呢？有无过度检查、过度影像筛查、过度诊断和过度治疗的问题？

胡大一

2026年4月2日

【案例反思】

当医生只看“病”而不看“人”，甚至以预防风险为由施加“不准运动”的禁令时，这种医源性的负性暗示便成了扼杀患者生活质量的枷锁。

双心医学的本质，是医学从“生物模型”向“心身整合模型”的回归。 焦虑引发的躯体化症状，本质上是心脏在替心理“呐喊”。若无双心视角，患者可能陷入“检查—支架—更焦虑—再检查”的恶性循环。

医生不应只是冷冰冰的数据解读师，更应是心身秩序的重建者。治疗血管的同时，更要疏通患者心中的阴霾。唯有“懂双心”，才能在钢筋森林般的技术森林中，精准捕捉到那颗呼救的、鲜活的心。

几何体

2026年4月9日

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