胡大一：不懂双心不懂心，学习双心才懂心——双心医学病例分享（二）

原创 胡大一大夫 2026-10-18 07:56 北京

患者，男性，58岁，近期到北京某医院常规查体，做冠状动脉CT发现在左回旋支中远段重度狭窄（70%～99%），左主干无狭窄，前降支中段狭窄50%～60%，右冠状动脉狭窄＜25%。上三到四层楼，或跑步，无胸部不适。医院心内科建议做造影，很可能需要做支架。

患者主要关心到底是否需要做造影和支架？患者于2020年确诊为2型糖尿病，注射胰岛素，口服二甲双胍，血糖控制较好，吸烟30年，每日一包，血压正常。

【仔细问患者】

1. 身体有无不舒服？如有，主要症状有哪些？答：一年来，身感疲惫，下午心悸。

2. 食欲和睡眠如何？答：食欲尚好，但睡眠很差。每晚睡前服用劳拉西泮和佐匹克隆，仅能睡4小时，且入睡困难。

3. 情绪与心情如何？近期工作和生活中发生过什么事儿没有？工作压力大不大？答：自己办企业。现在基本放下来，压力不大，但过去压力大。去年哥哥患小细胞肺癌，医生交代病情为恶性病变，易转移。陪床7个月。病情转变的多个时间节点，自己着急，却无人可商讨治疗方案。尤其在哥哥病重时，医生顺口说了一句“生命指征还在”，对患者精神刺激较大，觉得哥哥生命垂危，随时可能就没有生命指征。为哥哥安排完丧事后，经常感到心里委屈，又释放不出来，睡眠质量也同时受到影响。

4. 这些情况去精神心理科看过病吗？答：去北大六院看过，医生给开的药是氯氮平，用了3天，觉手麻，就停药了，一直自己挺着，没法化解。

患者在今下午约我门诊前，在同一医院挂了一位神经内科医生的号，这位医生建议每日用一片草酸艾司西酞普兰，刚取了药。

【临床决策】

与北大人民医院曲姗大夫一起讨论治疗方案：1. 左回旋支有重度狭窄，但患者既无心肌梗死，也无心绞痛，为无症状的稳定性冠心病。因此，不需要做造影，无需支架。建议：戒烟，患者已在注射一年两次的英克司兰，低密度脂蛋白胆固醇从3.34mmol/L降至2.0mmol/L。可每日睡前加匹伐他汀2mg，从而把低密度脂蛋白胆固醇降至1.4mmol/L以下。联系协和医院心脏康复丁荣晶大夫，做运动负荷心电图，或运动心肺评估。3~6个月完成36次心脏康复训练，请丁大夫指导患者落实“5+1”，即五大处方加体外反搏。如运动不受限，运动中无胸部不适，不需要每年做冠状动脉CT。可每年查血常规、生化指标和运动负荷心电图或心肺运动评估。

2. 睡眠障碍、情绪和体感疲惫，下午心悸是“一根藤上的三个苦瓜”，是由于急性严重精神创伤导致的后果。曲姗大夫建议，草酸艾司西酞普兰是安全的，但对这位患者可能疗效不够。可能需要采用帕罗西汀缓释片早上服用和睡前服用喹硫平。

【其他】

请患者加我的微信，进行随访：1. 协和运动评估结果2. 用草酸艾司西酞普兰的安全性和有效性，之后确认是否更改为曲姗大夫建议的用药方案。

【特别说明】

1. 如有不适，请务必到正规医疗机构就诊。2. 以上仅是部分病例信息的呈现，具体的临床诊疗需结合患者完整病史、全面检查及多学科会诊综合判断，且药物使用务必在专业医师指导下进行，密切监测疗效与不良反应，以确保患者安全与治疗效果。3. 如患者完成协和运动负荷心电图及运动心肺评估后，结果显示其运动耐力良好，运动中最大心率可达预期目标，未出现ST段压低、心律失常等心肌缺血表现，心肺功能各项指标均在正常范围。这进一步证实了患者虽存在冠状动脉解剖学上的狭窄，但并未对心肌供血造成显著影响，日常活动及运动时心肌氧供能够满足需求，从功能学角度支持了之前无需即刻行造影及支架治疗的临床决策。运动评估报告同时为丁荣晶大夫指导其后续“5+1”心脏康复训练提供了客观依据，有助于制定个体化的运动处方，提升患者的心肺储备能力和生活质量。

胡大一

2026年3月31日

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