胡大一：不懂双心不懂心，学习双心才懂心——双心医学病例分享（四）

原创 胡大一大夫 2026-10-23 07:56 河北

按：对于这类“多病感、少证据”的患者，治疗的关键在于“卸下包袱”。医生应从单纯的生物医学模式转向双心模式，既要用科学证据排除严重疾病，更要用人文关怀抚平患者的心灵创伤。

患者，女性，45岁。

【主诉及基本情况】

近十年，心慌、胸闷，“心脏”感严重异常、乏力感明显。左上肢麻木，左下肢“胀闷”。能听到自己心跳声音，觉得像泡在水中扑通样心慌。间断半夜突然憋醒，凌晨也有发作。伴后背发紧，左肩钝痛，从左上肢一直麻到无名指和小指，左下腹痛，有时胃痛，手脚迅速冰凉。心率加快，超过100次/分，发作时用速效救心丸或复方丹参滴丸，症状稍有减轻，但不能预防或减少发作。

入睡困难，早醒，白天疲惫。

2015年因肺结节被误诊为肺癌。开胸手术持续了8小时，术后病理结果为良性（炎性假瘤），本无需手术。自觉术后肺功能一直没有恢复。检查有通气障碍、弥散功能障碍，非嗜酸性气管炎。

近来查体又发现甲状腺结节，有医生怀疑为甲状腺癌，建议应及早手术。近去协和医院看专家门诊，说可以先随访观察，暂时不急于手术。

自己带孩子，压力很大。现在孩子面临中考，早上6点半就需起床，觉得生活好艰难。原是个“慢性子”，现在变得非常急躁、心慌。

担心心脏出了问题，2018年去医院做了冠状动脉CT，未发现血管狭窄。2023年在工作中，心率突然高到130次/分以上，非常紧张乏力，濒死感。急诊去医院，心电图正常，血常规、生化检验正常。转到心内科住院做了冠状动脉造影，冠状动脉无狭窄，左前降支有肌桥。医生说没大问题，可能“有点儿动脉硬化”。

食欲尚可。

每天坚持步行万步，做做哑铃和下蹲。

不吸烟，不喝酒。

血压、血糖、血脂、体重正常。

【咨询问题】

患者曾在北京和睦家医院就诊时，胡大夫已判定其有焦虑，但自己搞不清如何鉴别症状？怎么区分焦虑与心血管病？肌桥需要手术吗？“有点儿动脉硬化”有无心脏意外风险？怕用抗焦虑药副作用。未服用抗焦虑药。

【临床决策】

与北大人民医院曲姗大夫讨论方案。

1. 患者无心血管病。无动脉粥样硬化、心血管危险因素。症状特征不是心绞痛，与心血管病无关，肌桥无需手术。“有点儿动脉硬化”没有明确意义。冠状动脉CT和造影检查结果未发现血管有病变，可以明确排除冠心病。

2. 患者自己带孩子，尤其面临孩子中考，压力负荷大。肺部结节被误诊肺癌，手术时间紧，不顺利。术后未做康复。近又发现甲状腺结节，是否手术，不同医生说法不一。性情由平时“慢性子”变得急躁不安，忧心忡忡，很怕出心脏意外，尤其在半夜或凌晨突然憋醒，非常恐惧，睡眠不好，白天疲惫。

结合患者有生活压力及对健康的明显压力，情绪改变，身体有多部位、多样化不适，有急性发作，也有慢性持续性症状。有睡眠障碍及白天疲惫。

曲姗大夫认真解释，明确这些症状与心脏病无关，与焦虑有关。建议用草酸艾司西酞普兰。随访互动。

我想问，这位患者的冠状动脉CT和冠状动脉造影有必要吗？是否过度检查？急诊和心内科医生不会识别惊恐。只要有胸闷胸痛，问诊草率，直接做相关影像等检查。事实上，这类人群症状与焦虑有关，不是心血管疾病的症状。

“病”与“症”是分离的。更何况这位患者的CT与造影，都未见到“病变”。

肺部结节的误判误治，以及过度手术导致了次生灾害。术后又缺少肺部康复。

这位患者的诊治经历，正是我倡导问诊的第五问，它折射了目前单纯生物医学模式、过度检查、过度营养评估、过度诊断与过度治疗的现状。

胡大一

2026年4月1日

【案例反思】

1. 警惕“医源性创伤”

本案患者的关键创伤事件是2015年那场长达8小时的“肺癌误诊手术”，尤其是术后病理证实为良性，这次巨大的医疗应激在患者心理上留下了深刻的“烙印”。而医生在处理毛玻璃结节等影像学异常时，若解读过于轻率或处理过于激进，产生的负面心理效应往往比疾病本身更难根除。

2. 识别“惊恐发作”——医生的必修课

患者在2022年出现的“心率130次/分、极度濒死感、惊恐紧张”，是典型的惊恐发作（Panic Attack）。

当时心内科医生虽然通过造影排除了冠脉狭窄，但仅给出“没大问题”的结论是不够的。未能识别出“惊恐发作”这一心理亚型，导致患者陷入了“检查正常却主观极其痛苦”的逻辑死胡同。面对“症状重、证据轻”的急性发作，医生应跳出生物学指标，关注患者是否存在过度警觉和灾难化思维。

3. “病”与“症”的解离，要警惕影像学陷阱

患者对“轻度硬化”、“肌桥”等术语极度敏感。现代影像技术的灵敏度极高，许多无临床意义的生理结构（如肌桥）或增龄性改变（如轻度钙化）常出现在报告中。对于患者，这些词汇等同于“定时炸弹”且“没有任何临床意义”。医生在沟通时应主动进行“去病化”解释，明确告诉患者“这些不是病”。

4. 女性患者压力负荷

患者处于45岁这一特殊年龄段，面临中考子女、独自带家、工作压力等多重应激。

针对中年女性患者，问诊必须包含对社会支持系统和家庭负荷的评估。

5. “双心”治疗的干预时机

最终选择了草酸艾司西酞普兰进行干预，这种选择是通过调节神经递质，降低患者中枢系统的敏感度，打破“躯体不适～焦虑担心～症状加剧”的恶性循环。

与此同时，建立“随访互动”是关键。这类患者需要长期的情感支持和科学释疑，以重建对自身健康的信任感。

几何体

2026年4月9日

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