原创 胡大一大夫 2026-10-28 08:00 河北

按：在影像学技术高度发达的今天，医生不应沦为看“片子”的机器，而应回归到“看人”的本质。患者那令人恐惧的“濒死感”，经由胡教授的抽丝剥茧，被证明并非来自物理血管的堵塞，而是来自精神心理的“惊恐发作”。这不仅是一份诊疗建议，更是一份关于医疗伦理与科学常识的宣言，警示我们：医术若脱离了对灵魂的关怀，便可能异化为制造焦虑的工具。

患者，男，50 岁，公务员。

2018 年两次夜间突然憋醒，有濒死感，到医院未查出有心肌缺血。近一月又有一次夜间的同样发作，伴有双手抽搐。

住院检查，先做了冠状动脉CT。显示：左主干轻度狭窄；前降支近中段 70%~99% 狭窄；第二对角支 99% 狭窄。回旋支未见狭窄。右冠状动脉中段 50%~69% 狭窄。

医生建议应做冠状动脉造影，前降支需放支架。如果不放支架，有随时发生急性心肌梗死或心脏猝死风险。

患者妻子是内分泌科医生，对是否放支架有质疑。二人讨论决定先出院，后通过我学生约我会诊。

患者患有2 型糖尿病多年，坚持用药，每日坚持强度较大的运动。空腹血糖 5.6 mmol/L，糖化血红蛋白 5.4。

没有高血压。血脂在体检标准的正常范围。平时除了降糖控制血糖外，妻子也让患者坚持服用阿托伐他汀。近查血，低密度脂蛋白胆固醇2.09 mmol/L。

不吸烟，入睡困难，睡眠质量差，白天工作精力还好。食欲好。平时偶尔有心悸。高强度运动无任何不适。在密闭空间有胸闷。

2018 年前后，工作压力非常大，熬夜是常态，人很焦虑，睡眠时间少，疲惫。

去年又有些事，有压力。今年调动工作后，压力有所缓解。2018 年前后应酬，经常喝大酒。今年已戒酒。

我仔细阅读了患者的出院病历和历年体检资料，给患者如下建议：

1、不造影，不支架。

2、可做运动负荷心电图或心肺运动评估。如运动中无不适，可每年复查一次，而不建议频繁复查冠状动脉CT。

3、继续坚持日常运动，有助于血糖控制和促进冠状动脉的侧支循环形成。

4、在服用阿托伐他汀 20mg 基础上加用依折麦布 10mg。把低密度脂蛋白胆固醇降至 1.4 mmol/L 以下。

不建议做造影与支架的理由和相关临床经验证据：

患者无急性心肌梗死，无心绞痛。2015 年和今年的三次夜间憋醒事件伴双手抽搐、有濒死感，与冠状动脉 CT 发现的血管狭窄无关。三次发作为“惊恐发作”，即焦虑的急性发作。发作时，会让本人和家属极度害怕，但无风险，为功能性紊乱，可系统用抗焦虑药物获根治。

推荐试用草酸艾司西酞普兰或帕罗西汀。可随身备少量劳拉西泮。在上述药物未出现效果前，备而不一定用，可在类似惊恐发作出现时即刻服用，不必去医院。

冠状动脉CT 的发现，结合临床问诊，应诊断为无症状的稳定性冠心病。临床试验结果一致证实：在这种稳态下放支架，不能减少心肌梗死、卒中、心血管死亡和总死亡率。

说“不放支架随时可能发生急性心肌梗死或心脏猝死”，违背科学证据，违反常识。是诱导、误导患者过度支架的谎言。

预防心肌梗死与猝死要靠“五大处方”：即合理用药、控制血糖与低密度脂蛋白胆固醇，践行坚持健康生活方式，合理膳食，适度运动，戒烟、限酒，心理平衡。

胡大一

2026年4月15日

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