杨进刚／胡大一：从“缺血”到“斑块”：中国胆固醇教育计划斑块全程化管理专家共识的变革与创新

胡大一大夫 · 2026-11-01 08:00 · 19 阅读

国际循环 2026-11-01 08:00 河北

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国际循环: 中国胆固醇教育计划（CCEP）｜从“缺血”到“斑块”：全程化管理动脉粥样硬化斑块专家共识的变革与创新

《强化降胆固醇治疗全程化管理动脉粥样硬化斑块专家共识（CCEP2026）》倡导将ASCVD防控关口由“缺血 ”前移至“斑块 ”，把亚临床动脉粥样硬化斑块从“风险增强因素 ”升级为需要积极干预的疾病实体，推动建立斑块筛查、分层、干预、随访的全程化管理体系

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作者单位：100037 北京，中国医学科学院阜外医院高血压中心（杨进刚）；100044 北京，北京大学人民医院（胡大一）

摘要

本期发表的《强化降胆固醇治疗全程化管理动脉粥样硬化斑块专家共识（CCEP2026）》倡导将ASCVD防控关口由“缺血 ”前移至“斑块 ”，把亚临床动脉粥样硬化斑块从“风险增强因素 ”升级为需要积极干预的疾病实体，推动建立斑块筛查、分层、干预、随访的全程化管理体系。该共识“ 以斑块为核心抓手 ”的理念较欧美指南具有一定前瞻性，也符合中国斑块高负担、LDL-C管理覆盖不足的国情。随着共识实施过程中临床路径的不断实践与优化以及临床获益证据的逐步积累，期待其核心理念能够逐步转化为可推广的公共卫生策略。

关键词

动脉粥样硬化斑块；低密度脂蛋白胆固醇；危险分层；影像筛查；全程管理

From “Ischemia” to “Plaque”: Transformation and Innovation of the CCEP Expert Consensus on Full-Course Plaque Management

YANG Jingang, HU Dayi

Author affiliations: Hypertension Center, Fuwai Hospital, Chinese Academy of Medical Sciences,Beijing 100037, China (YANG Jingang); Peking University People’s Hospital, Beijing 100044,China (HUDayi)

Abstract: The Expert Consensus on Intensive Lipid-Lowering Therapy for Comprehensive Management ofAtherosclerotic Plaque (CCEP 2026) published in this issue advocates shifting the ASCVD prevention and control focus from "ischemia" to "plaque," upgrading subclinical atherosclerotic plaque from a "risk-enhancing factor" to a disease entity requiring active intervention, and promoting the establishment of a whole-course management system encompassing plaque screening, risk stratification, intervention, and follow-up. The consensus's concept of "plaque as the core focus" is somewhat forward-looking compared with European and American guidelines, and aligns with China's national context of high plaque burden and insufficient coverage of LDL-C management. As clinical pathways are continuously practiced and optimized during the implementation of the consensus, and as clinical benefit evidence gradually accumulates, it is expected that its core concepts can be progressively translated into scalable public health strategies.

Key words: atherosclerotic plaque; low-density lipoprotein cholesterol; risk stratification; imaging screening; full-course management

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2025 年，《柳叶刀》委员会发表题为《重新思考冠状动脉疾病：从缺血走向粥样斑块》的报告，发出范式革命的呼吁：以“心外膜冠状动脉阻塞、心肌缺血、急性事件 ”为核心的传统认知框架，往往在缺血显现时已错失最佳干预窗口；心肌梗死的直接机制是斑块破裂、侵蚀或钙化结节凸出，而非狭窄程度本身。委员会据此主张将冠状动脉疾病重新定义为“动脉粥样硬化性冠状动脉疾病（ACAD）”, 将防控重心前移至斑块，并预测若不转变，2050年ACAD每年将致死约1050万人，而彻底转变每年可挽救约870万人^[1,2]。本期杂志刊载的中国胆固醇教育计划（CCEP）专家组《强化降胆固醇治疗全程化管理动脉粥样硬化斑块专家共识（2026 版）》（下称“CCEP共识 ”）以“斑块 ”为枢纽，构建筛查、分层、干预、随访的全程化体系，正是这一理念的实质性落地。

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一、共识核心内容

CCEP共识系统梳理了斑块流行病学及形成机制、斑块进展与急性事件的关系、强化降脂对稳定或逆转斑块的证据及所需达到的低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）水平，将影像与传统危险因素相整合进行斑块的危险分层，并给出了明确的治疗靶标。其核心思想可概括为三条主线。第一，影像驱动分层是核心，将ASCVD防治关口前移至亚临床动脉粥样硬化。第二，为亚临床动脉粥样硬化斑块和确诊ASCVD患者设立了明确的目标值，其中确诊ASCVD患者LDL-C目标值更加严格（LDL-C<1.4 mmol/L），体现了ASCVD防治“重心 ”的进一步下移。第三，呼吁建立适合中国国情的斑块筛查体系，设置斑块专病门诊并规律长期随访。共识以影像证实的亚临床动脉粥样硬化作为风险分层的重要依据，并将斑块病变负荷、传统危险因素与LDL-C管理目标相衔接，增强了临床可操作性。影像发现的亚临床粥样硬化可作为与患者风险沟通、强化生活方式干预以及启动降脂治疗的重要触发因素，并结合患者自身合并的传统危险因素情况给出个体化干预建议。

共识把既往指南中“斑块/冠状动脉钙化（CAC）作为风险增强因素 ”这一被基层普遍认为较难操作的建议，直接升级为“影像所见、危险分层、干预目标 ”的具体路径，将斑块从《中国血脂管理指南》中的增强因素变为分层锚点提供了一条更具体、可落地的路径^[3]，体现了中国学者基于目前人群斑块高负担的独立思考。

二、欧美指南：选择性检测、量化分层

实际上，心血管病预防医学正逐步从单纯依据危险因素估计风险，转向在适宜人群中识别已存在的亚临床动脉粥样硬化^[4]。两者并非替代关系：危险因素提示斑块形成的可能性，影像则显示斑块是否已经形成及其负荷。对于CAC很高、冠状动脉病变广泛或累及多个血管床者，即使尚未发生临床事件，其未来风险也接近部分二级预防患者，因此更早、更积极的危险因素管理具有合理性。

2026 年ACC/AHA指南^[5]仍不支持对无症状人群普遍开展CAC筛查，而主张在降脂决策尚不明确的边缘或中等风险人群中选择性使用CAC。不过，该指南已将CAC负荷与LDL-C降低幅度及治疗目标相衔接，并认可非门控CT偶发冠状动脉钙化的临床意义。2025 年 ESC/EAS 血脂指南也提出，影像证实的亚临床冠状动脉粥样硬化或较高CAC，可作为中等风险或治疗决策临界人群的风险修饰因素（IIa ，B）^[6]。这说明欧美指南正在从单纯风险细化，逐步转向依据斑块负荷调整预防强度；但其斑块筛查的应用边界仍是选择性应用于个体风险因素的调整，而非作为动脉粥样硬化防治的核心策略和手段。

欧美指南以CAC为主要工具，除可及性外，也与其量化较稳定、重复性较好、长期队列和风险重分类证据较充分有关。颈动脉超声具有无辐射、成本较低和基层可及性较好的优势，在预测和再分层方面也已有证据积累；但在检查标准化，以及“筛查—干预—硬终点获益 ”的完整证据链方面，尚有不足。

概言之，欧美指南与本共识的方向一致：均在尝试根据斑块负荷调整预防强度。差别在于，欧美目前更强调选择性检测和量化分层；CCEP共识则进一步将多血管床影像、风险分层、降脂目标和随访管理整合为具体路径。

三、共识在中国的意义

中国心血管病防控正处于由出血性卒中主导向动脉粥样硬化性疾病负担持续上升的转型期，面临缺血主导、LDL-C增速加快、防治滞后三重压力叠加。与已有较成熟管理路径的高血压相比，高LDL-C的归因疾病负担增长更快，而血脂管理覆盖长期不足：一般成人中血脂异常知晓率 11.7%、治疗率 10. 1%、控制率4.8%，高危与极高危人群降脂治疗率仅 5.5%和 14.5%，LDL-C未达标率高达74.5%和93.2%^[7]，不同的调查对象、定义与年代不完全一致，但方向一致地提示从识别到持续达标存在系统性缺口。2010—2020年高 LDL-C 归因死亡由41.9万增至81.4万，模型预测若趋势延续，其归因死亡率将由79.97/10万（2020 年）升至155.52/10万（2030 年）^[8]，提示LDL-C管理应从事件后治疗前移至更早期的亚临床斑块识别与长期干预的迫切性。

这一背景赋予了CCEP共识现实价值。中国人群颈动脉及多血管床亚临床动脉粥样硬化负担较高（Fu等千万级队列显示颈动脉斑块加权患病率21.0%^[9]； Man等^[10]、Pan等^[11]与尸检研究^[12]均印证斑块高负担；开滦^[13]与MONICA^[14]随访研究显示，校正传统危险因素后斑块仍显著增加心脑血管事件与死亡风险），而89%的缺血性心脏病与 82%的缺血性卒中为首次发病^[15]，且约八成心血管病死亡发生在院外（77. 1%死于家中^[16]）。斑块影像可将长期无症状的脂质暴露及其血管后果，转化为患者与基层医生可见、可沟通的风险信号，从而促进血脂检测、生活方式干预、降脂治疗评估与长期随访。VIPVIZA随机试验提示，向无症状人群及其医生反馈颈动脉粥样硬化的图像化信息，可改善心血管危险因素控制与预防依从性^[17]。

但临床上，应将影像定位为风险管理的起点，而非独立的结局替代物。颈动脉超声在中国具有无辐射、成本较低、基层可及性较好的优势，同时须正视其质控短板：检查者与设备差异大，斑块定义、负荷测量与报告模板尚需统一，基层从“发现斑块”到“分层、转诊、启动并维持降脂 ”的路径尚需完善，这些都是该共识未来推广需要关注的问题。CCEP共识的价值最终取决于能否建立斑块规范检查、标准报告、治疗及转诊、药物可及和长期随访的标准化流程，并以硬终点与成本效果研究验证净获益。

因此，共识当前最需要优先推广的，并非对所有影像阳性者统一追求更低LDL-C目标，而是借助可及的影像与规范的风险沟通，大幅提高亚临床斑块人群的识别率与降脂治疗覆盖率。在约半数基层医疗机构尚未配备他汀类药物^[18]的现状下，先提升“知晓”，再补齐“治疗与达标”的精准进阶，更符合中国防控资源的优先顺序；否则易成“尖端在造、地基缺位”的资源错配。

四、共识推广的关键点

CCEP共识运行的关键在于筛查：影像筛查能否以可接受的成本找出真正会获益的人群，使其持续接受治疗，并最终减少心肌梗死、卒中和死亡。影像能够改善风险分层，其中CAC的证据尤为充分^[19]；但分层更准确，并不等于斑块筛查即可改善临床预后。

DANCAVAS 是一项综合心血管筛查试验，目前发表的仅为5年中期结果（试验预设10年随访；中位5.6年时全因死亡HR 0.95，95% CI 0.90 – 1.00，P=0.06，尚无定论）^[20]。这一结果提示，筛查的价值并不取决于发现了多少异常，而取决于筛查对象是否合适、发现异常后能否启动有效干预，以及患者能否长期坚持治疗。FACTOR-64的结论也类似。在无症状糖尿病患者中，CCTA筛查未减少主要复合终点事件（6.2% vs 7.6%；HR 0.80，95% CI 0.49 – 1.32；P=0.38）^[21]。该研究中患者基线预防治疗已相对充分，因而不能简单外推至降脂治疗覆盖不足的中国人群；但它至少说明，增加一次影像检查本身，并不会自然转化为事件减少。正在进行的SCOT-HEART 2将比较CCTA引导管理与常规风险评估的长期预后^[22]。

对于明确ASCVD、反复发生缺血事件者，更积极降低LDL-C具有较充分的依据；对于无既往心肌梗死或卒中、但总体风险较高者，VESALIUS-CV等研究也显示强化降脂可进一步减少心血管事件^[23]。影像学随机研究还提示，高强度降脂可促进颈动脉和主动脉斑块消退^[24]。推广本共识，核心不仅是发现斑块，更在于发现斑块后能否稳定地转化为规范降脂与长期依从，后者才是ASCVD事件下降的关键。

小结

《柳叶刀》委员会提出了从“缺血 ”走向“斑块 ”的问题，CCEP 共识则尝试给出中国语境下的实践路径。在中国缺血性心血管病负担上升、LDL-C 管理不足与斑块高负担并存的背景下，CCEP共识具有重要的现实意义。中国初步具备实现本共识所倡导的斑块筛查与全程化管理的条件：非门控胸部 CT 扫描和颈动脉超声已广泛用于医院和健康体检场景^[9,25]，影像筛查规模庞大（2013 年全国体检即达 3.6 亿人次，颈动脉超声已被列为健康体检人群心血管风险筛查的推荐项目^[26]）；同时，血脂管理仍存在明显缺口^[18] 。这为本共识所倡导的“影像识别、干预升级、结局改善 ”完整路径提供了现实的需求与实施的基础。

因此，共识的推广重点不应仅是扩大检查量，而应建立可评估的管理框架：影像检查和报告应标准化，统一动脉斑块的定义、采集方法和报告格式，明确斑块部位、负荷、形态、狭窄程度及多血管床病变的分层规则；规范影像阳性后的处理路径，包括风险复核、生活方式干预、降脂药物启动或强化、转诊标准和随访频率。随共识实施过程中对临床路径的不断实践与优化以及临床获益证据的逐步积累，期待共识的核心理念能够逐步转化为可推广的公共卫生策略。

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