原创 胡大一大夫 2026-11-01 08:00 河北

双心医学病例分享（十二）

按：患者因缺乏医学常识及对心理疾患的“病耻感”，在长达十余年的求医过程中，走过了颈椎过度手术与心脏支架心理恐慌的弯路。其真正的病因并非单纯的器质性病变，而是由于长期焦虑、抑郁引发的强烈躯体化症状。本案的诊治过程深刻表明，双心疾病的救治绝不仅仅是开出一张抗焦虑抑郁的处方，更在于医生如何运用同理心解开患者的心结、打破其对精神药物的偏见，并通过规范的慢病管理与随访，引导其回归健康生活。此案对于临床心内科及基层医生识别假性躯体症状、避免过度医疗、真正践行“生物-心理-社会”医学模式具有极高的借鉴价值。

患者，男，45岁。12年前因“颈部不适”，在当地医院骨科做了两个颈椎间盘置换。术后症状未减轻，反而出现更多部位的不适，两侧肩部和双下肢外侧持续发麻、酸。

3年前父亲83岁因心力衰竭去世。患者开始担心自己是不是心脏有问题，去当地医院做了冠状动脉CT，左前降支中段狭窄80%，右冠状动脉狭窄30%~40%。医生建议做支架，患者未同意，坚持服用阿托伐他汀和海博麦布。低密度脂蛋白胆固醇保持在1.4 mmol/L以下。同时口服中药。

每日步行，每小时8000步，上4~5楼无胸部不适。

血压和血糖正常。脂蛋白(a) [Lp(a)] 升高。25岁开始吸烟，每日1包。很想戒，但心烦时仍每日吸5~6支。

起病以来郁闷、高兴不起来、觉得生活无趣、生命无意义。食欲明显不如以往。原本是本行业的骨干，工作业绩非常优秀，但病后工作不再有动力。

睡眠很差，入睡困难、早醒，醒后再不能入睡。白天感到疲劳。当地的医生曾处方过抗焦虑/抑郁的药物，药名记不清楚。患者对这类药物很抵制，自以为这类药物副作用太大，有依赖性，未服用。服谷维素和中成药。

【病情分析】

患者的颈椎间盘置换手术无必要。前降支狭窄无支架适应证。患病后的情绪变化、睡眠障碍和多种体感不适，这些症状不是颈椎问题或冠状动脉狭窄病变所致，而是因体感不适后的不恰当治疗和对疾病不确定性的担忧，包括对医生建议支架不接受，又担心心脏风险，所以导致“一根藤上结了三个苦瓜”。

——病与症是分离的。

前降支和右冠状动脉不同程度狭窄的相关危险因素有两个：1. 吸烟；2. Lp(a)升高。应戒烟。Lp(a)升高目前无有效的治疗药物。主要应关注健康生活方式，控制好低密度脂蛋白胆固醇，并进行戒烟。

症状的原因是抑郁导致的躯体反应。建议用舍曲林，之后联系曲姗大夫，同意用舍曲林。

我让患者加了我的微信，进行随访。一个多月后，我与曲姗大夫一起在患者生活工作的城市去推广双心医学模式，邀请患者见面。

患者说他看完病后，用了舍曲林，每日1/4片，吃了四天，觉得这症状没什么好转，就把药停了。

我在京见患者时详细讲解了用药的必要性，逐渐加量的用药方法与舍曲林起效至少需用到2~3月后。曲姗大夫给医生培训时一直强调，用抗焦虑/抑郁药物要做到：一要选对药；二要剂量足，可以从小量开始，逐渐递增；三是疗程够。过早停药容易复发。

但如无随访和医患互动，相当多的患者不可能成功用药。一是患者对双心理解有一定难度；二是对焦虑/抑郁有病耻感；三是对抗焦虑/抑郁药物有顾虑、抵制用药。尤其用药早期，药物尚未见效，就放弃了治疗，而且把症状未很快改善归因于药物副作用。

实际上学好双心，无需量表，而需要强化问诊环节，即“五问”和随访。

 胡大一 

2026年5月26日

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