赵水平 2026-11-10 08:45 北京

以下文章来源于：赵水平

血脂研究临床37年，主编出版国内首部临床血脂学，长期致力于血脂知识推广与普及。

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糖尿病与血脂异常，常常结伴而来。

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糖尿病与血脂异常，常常结伴而来。在2型糖尿病患者体内，血脂谱往往呈现出独特的紊乱：甘油三酯升高、高密度脂蛋白胆固醇偏低，血管被多重危险因素持续侵蚀，心血管事件风险显著高于普通人群。

临床很早就形成一种猜想：他汀主攻低密度脂蛋白，贝特擅长降低甘油三酯、提升好胆固醇。如果将两类药物联用，双管齐下纠正全套血脂紊乱，是不是就能进一步压低糖尿病患者的心梗、卒中风险？怀揣这份美好的设想，ACCORD试验应运而生，中文简称：联合调脂治疗对2型糖尿病的效应。

这是一项大型随机对照研究，专门用来回答这个临床难题：对于已经服用辛伐他汀的2型糖尿病高危人群，再加用非诺贝特，能否带来额外的心血管保护获益。

研究一共纳入5800名受试者，全部为正在接受开放标签辛伐他汀治疗的2型糖尿病患者。他们被随机分成两组，一组加用设盲的非诺贝特，另一组匹配安慰剂。试验设定的主要终点，是首次发生非致死性心肌梗死、非致死性卒中或者心血管源性死亡。整个研究平均随访时长4.7年。

在大众的期待里，联合调脂，理当交出更优的心血管保护答卷。但随访结束，数据却给出了中性的答案。

非诺贝特组主要终点事件年发生率为2.2%，安慰剂组为2.4%；P=0.33，死亡风险也没有下降。

不过，研究者在预先设定的亚组分析中，捕捉到两个值得留意的微弱信号。其一，药物效应存在性别差异，男性患者似乎比女性更能从联合方案中获益，交互检验P=0.01。其二，基线甘油三酯偏高、同时高密度脂蛋白胆固醇偏低的那部分人群，有潜在获益的趋势，交互P=0.057，只是这个结果处在统计学临界边缘，不足以形成确凿定论。

ACCORD试验最终的结论冷静而明确：和单用辛伐他汀相比，辛伐他汀联合非诺贝特，并没有减少致命心血管事件、非致死性心梗或非致死性卒中。这项结果不支持在绝大多数心血管高危2型糖尿病患者中，常规联用他汀与非诺贝特来降低心血管事件风险。

这并不是否定贝特类药物的价值，而是划定了它的使用边界。糖尿病的血管损伤，是血糖、血压、血脂、炎症多重因素长期交织的结果。他汀把坏胆固醇控制到位之后，单纯叠加贝特，并不代表一定能转化为减少心梗卒中的硬获益。血脂化验单上多项指标同步改善，依旧不等于临床结局必然向好。

ACCORD和前面JUPITER、ENHANCE、SEAS、AURORA几项试验，共同拼凑出血脂治疗的完整图景：降脂治疗从来不是一套通用公式。人群不同、基础疾病不同、血管病变类型不同，同一种调脂策略，结局可能天差地别。有的试验证实降脂能够救人，有的试验却告诉我们，指标改善，未必等于生命获益。

临床决策，不能只盯着血脂清单，不能想当然地叠加药物追求“全面调脂”。面对糖尿病患者，我们需要个体化评估。ACCORD提示，只有少数特定表型人群，才有可能从他汀联合贝特方案中获益，绝大多数2型糖尿病高危患者，无需常规双药联用。医学的进步，就是不断放下简单化的美好猜想，学会读懂人群差异，谨慎选择每一种治疗方案。

文献出处：Ginsberg HN，Elam MB，Lovato LC，et al. Effects of Combination Lipid Therapy in Type 2 Diabetes Mellitus. N Engl J Med. 2010 April 29; 362(17): 1563–1574.

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